DISTURBI DELL’UMORE

I disturbi dell’umore sono un’insieme di sindromi chiamate anche “disturbi affettivi” nei quali il paziente vive una grave alterazione del tono dell’umore. Per poter parlare di disturbi dell’umore è necessario che l’alterazione sia duratura nel tempo, che interferisca sulle normali funzioni sociali e lavorative della persona. Sono sindromi psicopatologiche caratterizzate da un’alterazione dei meccanismi fisiologici di oscillazione del tono dell’umore che normalmente permettono all’individuo di adeguare le proprie reazioni alle condizioni dell’ambiente che lo circonda.

La sintomatologia dei disturbi dell’umore :

I disturbi dell’Umore possono essere distinti in Disturbi Depressivi caratterizzati da una sintomatologia che consta di ;

Sentimenti di profonda tristezza
Senso di colpa ed apprensione
Sensazione che nulla abbia più valore
Tendenza all’isolamento e all’apatia
Perdita di interesse e di piacere nelle attività quotidiane
Disturbi del sonno
Scarso desiderio sessuale

Disturbi dell’umore di tipo bipolare caratterizzati dall’alternarsi di episodi depressivi a fasi con umore marcatamente euforico o irritabile presentano una sintomatologia che consta di ;

Aumento del livello di attività in ambito lavorativo, sociale o sessuale
Loquacità insolita o eloquio rapido
Impressione soggettiva che i pensieri si succedano velocemente
Diminuito bisogno di sonno,
Elevata autostima
Facile distraibilità,
Eccessivo coinvolgimento in attività piacevoli potenzialmente dannose.

Le ipotesi che tentano di spiegare le cause che concorrono a generare un disturbo dell’umore si dividono in ipotesi biologiche e psicologiche.

Le ipotesi biologiche sostengono l’idea che in alcuni soggetti sia presente una particolare vulnerabilità dei sistemi biochimici su base genetica oppure in relazione ad alterazioni neurotrasmettitoriali, in particolare del sistema noradrenergico e serotoninergiuco; tale vulnerabilità, sulla spinta di fattori ambientali, darebbe luogo a quadri clinici depressivi, maniacali o misti.

Le ipotesi Psicologiche ritengono che disturbi dell’umore sia generati da rappresentazioni mentali “negative” che l’individuo ha di se stesso, gli altri ed il mondo e che ne guidano pensieri e comportamenti (ipotesi cognitiva) oppure hanno messo in relazione la depressione con esperienze di perdita in età infantile (ipotesi psicoanalitica).

DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE

La depressione è una patologia psichiatrica piuttosto diffusa che può interessare gli adulti i giovani gli anziani e i bambini. É possibile quindi affermare che la depressione è un disturbo altamente diffuso tra la popolazione generale e quindi molto ben conosciuto. Sembra, infatti, che ne soffra dal 10% al 15% della popolazione, con una frequenza maggiore tra le donne. I soggetti affetti da tale patologia avvertono una forma di tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento della vita, manifestano una crescente perdita d’interesse o di piacere nelle attività. Il paziente può manifestare un episodio singolo di Depressione Maggiore (della durata di almeno 2 settimane) o avere la ricorrenza di più episodi (Depressione Maggiore Ricorrente). Il Disturbo Depressivo Maggiore può manifestarsi con diversi livelli di gravità. Alcune persone presentano sintomi depressivi di bassa intensità, legati ad alcuni momenti del proprio ciclo di vita, mentre altre si sentono così depresse da non riuscire a svolgere le normali attività quotidiane. É importante sottolineare che la La depressione è un disturbo del tono dell’umore. Quest’ultimo può essere definito come una funzione psichica importantissima nei processi di adattamento. Tale funzione psichica ha la caratteristica di essere flessibile, vale a dire flette verso l’alto quando ci troviamo in situazioni positive e favorevoli mentre, invece, flette verso il basso nelle situazioni negative e spiacevoli. Nella depressione il tono dell’umore perde la sua flessibilità, si fissa verso il basso e non è più influenzabile da situazioni esterne favorevoli.

Le cause della Depressione Maggiore; le cause della depressione sono riassumibili in tre fattori:

Fattori biologici che si riferiscono alle alterazioni a livello neurotrasmettitoriale, ormonale e nel sistema immunitario. Ad esempio alterazioni nella regolazione dei neurotrasmettitori quali noradrenalina e serotonina, alterando la trasmissione degli impulsi nervosi possono incidere sull’iniziativa del soggetto, sul sonno, sul rimuginio e nelle interazioni con gli altri.

Fattori psicologici e sociali tra i quali gli eventi di vita stressanti sono stati ben riconosciuti come fattori precipitanti gli episodi depressivi, tra questi vi possono essere lutti, conflitti interpersonali e familiari, malattie fisiche, cambiamenti di vita, essere vittima di un reato, separazioni coniugali e dai figli. Tra questi eventi possiamo trovare anche cambiamenti nelle condizioni lavorative o l’inizio di un nuovo tipo di lavoro, la malattia di una persona cara, gravi conflitti familiari, cambiamenti nel giro di amicizie, cambiamenti di città, ecc. Questi eventi possono essere maggiormente impattanti in persone che hanno avuto esperienze infantili avverse e che mancano quindi di abilità per affrontarli efficacemente.

Fattori genetici e fisiologici è stato riscontrato che i familiari di primo grado di individui con depressione maggiore hanno un rischio di sviluppare il disturbo da due a quattro volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Ad essere ereditata geneticamente è la predisposizione a sviluppare il disturbo non il disturbo vero e proprio.

La sintomatologia che caratterizza il Disturbo depressivo maggiore consta di ;

Sintomi cognitivi della depressione

Una ridotta capacità di concentrarsi o prendere anche piccole decisioni, dove vi può essere distraibilità o difficoltà di memoria.
Una tendenza molto forte a incolparsi, svalutarsi, sentirsi indegno. Le ruminazioni su piccoli errori passati sono all’ordine del giorno e gli eventi quotidiani neutri o banali vengono interpretati come prova di difetti o mancanze personali.

Sintomi affettivi della depressione

Generalmente chi soffre di depressione maggiore mostra un umore depresso, una marcata tristezza quasi quotidiana, tanto che l’umore ed i pensieri sono sempre negativi. Sembra che vi sia un vero e proprio dolore di vivere, che porta non riuscire a godersi più nulla.
La perdita di piacere nello svolgere hobby o attività che prima erano attivamente ricercate è una caratteristica sempre presente nei disturbi depressivi. Vi può essere ritiro sociale, abbandono delle occupazioni piacevoli o diminuzione del desiderio sessuale

Sintomi volitivi/motivazionali della depressione

Una forte affaticabilità, per cui la persona si sente spossata e stanca anche in assenza di attività motoria. I compiti piu ‘ semplici sembrano richiedere uno sforzo enorme e può essere ridotta l’efficienza nel loro svolgimento (ad esempio un individuo può lamentarsi del fatto che fare colazione sia faticoso e richieda il doppio del tempo rispetto al solito).

Sintomi comportamentali della depressione

Un appetito aumentato o diminuito.
Un aumento o una diminuzione del sonno. Alcune persone possono svegliarsi presto, a altri arrivano a dormire troppo (ipersonnia).
Un importante rallentamento motorio che si può manifestare come maggiore lentezza nel fare le cose, nell’eloquio, pensieri e movimenti del corpo rallentati, o, al contrario, una forte agitazione in cui non si riesce a stare seduti e si palesano atteggiamenti di irrequietezza

Sintomi fisici della depressione

Mal di testa , palpitazioni o tachicardia, dolori muscolari, alle ossa, alle articolazioni e addominali. Le persone possono avere la sensazione di avere la testa confusa o vuota. Talvolta vi può essere stipsi o diarrea.

Diagnosi di disturbo da Depressione Maggiore; I criteri di riferimento per diagnosticare il disturbo di Depressione Maggiore citati dal DSM5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) sono i seguenti:

A : Almeno 2 settimane durante cui sono presenti 5 o più sintomi tra

umore depresso per maggior parte del giorno (necessario)
marcata perdita di interesse o piacere per quasi tutte le attività
significativa perdita di peso o aumento di peso
Insonnia o ipersonnia

B: I sintomi causano disagio significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo

C: I sintomi non sono dovuti a effetti fisiologici diretti di sostanza (es. droghe), farmaci (es. interferon) o condizioni mediche generali (es. ipotiroidismo, anemia, disendocrinie)

DEPRESSIONE POST PARTUM

La depressione post partum è a tutti gli effetti una depressione unipolare cheinsorge da un mese a un anno dopo la nascita del bambino. I segnali e i sintomi che devono far sospettare la presenza della depressione post partum, sono del tutto sovrapponibili a quelli della depressione unipolare. É importante che la donna sappia interpretare le proprie sensazioni e reazioni psichiche dopo la nascita del bambino, in maniera tale da comprendere se si sta attraversando un comune “baby blues”, che si risolverà da solo in poco tempo, o se si può trattare di una vera depressione post partum

Si rende necessario a questo punto fare una distinzione tra il fenomeno del “baby blues”e la “depressione post partum”.

Il “baby blues” e’ u n malessere fisiologico che spesso si manifesta dopo la nascita del bambino e che generalmente comprende sbalzi d’umore e crisi di pianto che si risolvono rapidamente. È importante identificare i baby blues perché nel 20% dei casi i sintomi evolvono in una vera e propria depressione post-partum entro un anno dal parto (generalmente esordisce a 3-4 settimane e si fa più grave a partire dal 4°-5° mese.)

La “depressione post partum” al contrario è una forma una più severa e duratura di depressione.

Le Cause che possono dare origine alla Depressione Post-Parto sono suddividibili in fattori fisici, stile di vita e stato emotivo.

Cambiamenti fisici: dopo la nascita del proprio bambino, una drammatica discesa dei livelli ormonali (estrogeni e progesterone) può contribuire alla depressione post-parto. Altri ormoni prodotti dalla ghiandola tiroidea possono diminuire drasticamente, lasciando una sensazione di stanchezza, pigrizia e depressione. I cambiamenti nel volume sanguigno, nella pressione, nel sistema immunitario, nel metabolismo rappresentano ulteriori fattori che possono portare agli sbalzi d’ umore e alla stanchezza.

Fattori emotivi: inseguito al parto e quindi al cambiamento delle proprie abitudini e del proprio ritmo del sonno è possibile che la donna si senta stanca e assonnata, tanto che possono risultare di difficile risoluzione anche i piccoli problemi quotidiani. La neo mamma può arrivare a mettere in discussione le proprie capacità di prendersi cura del neonato, può sentirsi meno attraente o in lotta con il proprio senso di identità ,può provare la sensazione di avere perso il controllo della propria vita.

Influenza dello stile di vita: come già detto l’arrivo di una bambino grande fonte di gioia, porta dei cambiamenti e delle nuove preoccupazioni alla neo mamma, che vanno ad incidere sull’insorgenza della depressione; ad esempio problematiche legate all’allattamento al seno, la presenza di figli maggiori da accudire, i problemi finanziari e la mancanza di sostegno da parte del partner o di altre persone care.

I Fattori di Rischio che possono favorire la comparsa della Depressione Post-Parto sono;

Depressione regressa , sia durante una precedente gravidanza, sia in altri periodi della vita
Presenza di eventi stressanti durante l’anno passato, quali complicazioni di gravidanza, una malattia o la perdita di posti di lavoro
Problemi nella relazione con il proprio partner
Problemi finanziari
La gravidanza non è stata programmata o è indesiderata

I principali sintomi della depressione post partum sono ;

sentimenti di tristezza
Senso di colpa
Ansia
Senso di inutilità
Difficoltà a concentrarsi e a prendere decisioni anche banali
Disturbi del sonno
Disturbi dell’appetito
Pensieri suicidari o di morte
Perdita di interessi e mancanza di energie

Diagnosi di depressione post parto ; la depressione post partum non ha un’entità propria
all’interno del DSM-V in quanto viene considerata come un episodio depressivo maggiore
con inizio nel periodo perinatale.

DEPRESSIONE MASCHERATA

La depressione mascherata appartiene al quadro clinico dei disturbi dell’umore ed è caratterizzata principalmente da sintomi fisici persistenti e continuativi, in assenza di uno stato manifesto di sofferenza psichica: i pazienti lamentano malesseri e algie pervasive ed intense tali da rivolgersi al medico di base il quale, per comprenderne l’origine, prescrive spesso valutazioni diagnostiche più approfondite. Se queste manifestazioni non sono giustificate da eventi specifici (un trauma, un’indigestione, uno sforzo muscolare ecc.), dalla presenza di patologie (per esempio, un’ulcera, una colite, un’artrosi o un difetto del sistema dell’equilibrio) o da alterazioni metaboliche evidenziabili e/o non rispondono alle terapie comunemente utilizzate per contrastarle ed efficaci nella maggior parte delle persone, molto probabilmente a determinarle è, in tutto o in parte, un disturbo dell’umore. Chi soffre di depressione mascherata tende a riflettere sul proprio corpo tutti i suoi disagi inconsci perché non è in grado di esprimerli o riconoscerli altrimenti.

La causa principale che contribuisce all’insorgenza della depressione mascherata è il blocco dell’emotività, non bisogna intendere il malessere fisico come qualcosa di slegato dall’emotività; ogni somatizzazione porta, spesso, con sé un dolore profondo interiore che può essere palesato solo attraverso il corpo. L’ ottica con cui va interpretata la depressione mascherata è riassumibile con “non posso permettermi di proferire la mia sofferenza, allora lascio che sia il corpo a parlare al mio posto”, ciò si manifesta attraverso un processo di somatizzazione che va saputo leggere e decodificare.

I principali sintomi fisici della depressione mascherata sono ;

Insonnia
Mal di testa
Vertigini
Disturbi digestivi
Crampi addominali
Alterazioni della funzionalità intestinale
Dolori osteomuscolari generalizzati
Mal di schiena
Cervicalgia
Contratture muscolari
Stanchezza psicofisica persistente

I principali sintomi psicologici della depressione mascherata sono ;

Ansia e/o dissociazione
Bassa autostima
Rimuginazione costante sul proprio stato di salute
Paura di morire
Sentimenti di tipo depressivo in funzione della sintomatologia somatica
Difficoltà ad affrontare le situazioni e tendenza alla procrastinazione
Ipocondria
Basse capacità introspettive
Incapacità di accedere ai propri stati interiori
Preoccupazione e sconforto

Alcuni segnali da tener conto per emettere la diagnosi di depressione mascherata sono;

Presenza in famiglia di altre persone con storia di depressione o disturbi somatoformi.
Tendenza a presentare disturbi fisici più intensi durante periodi di stress.
Andamento ciclico dei sintomi fisici, con remissioni stagionali e spontanee.
Presenza di una storia di disturbi dell’umore.
Risposta positiva al trattamento con farmaci antidepressivi.
Sentimenti di tipo depressivo collegati ai disturbi fisici lamentati.

Diagnosi di depressione mascherata; La depressione mascherata è un tipo di depressione che il DSM-V classifica tra i disturbi somatomorfi. Essa infatti è una depressione atipica caratterizzata da sintomi somatici di varia natura che non vengono associati dal soggetto a umore malinconico

DISTURBO DA DISREGOLAZIONE DELL’UMORE DIROMPENTE

Il disturbo da disregolazione dell’umore dirompente è un disturbo che interessa la neuropsichiatria infantile e che può essere diagnosticato in bambini e adolescenti. E’ caratterizzato da due principali manifestazioni psicopatologiche che sono, umore irritabile persistente e forti crisi di rabbia (almeno 3 a settimana) che devono essere presenti da almeno un anno . Nei bambini e negli adolescenti affetti da tale patologia è possibile rintracciare episodi caratterizzati da estremo discontrollo comportamentale, alla cui base è però possibile rintracciare una chiara componente legata all’umore.

Le cause del disturbo da disregolazione dell’umore sono ancora sconosciute. É possibile però evidenziare alcune caratteristiche che contraddistinguono i bambini affetti da tale disturbo, Questi bambini mostrano difficoltà nell’elaborare e gestire gli stimoli emotivi negativi e le esperienze sociali nella vita di tutti i giorni, tendono a giudicare male la manifestazione emotiva negativa degli altri, come i sentimenti di tristezza, paura e rabbia. Attraverso la risonanza magnetica alcuni studi hanno suggerito che, associato a questi problemi di interpretazione, ci sia una scarsa attivazione dell’amigdala, l’area del cervello che gioca un ruolo fondamentale nell’interpretazione e nell’espressione delle emozioni. Deficit nell’interpretazione dei segnali sociali potrebbe predisporre il bambino a rispondere con rabbia o aggressiività anche per semplici provocazioni. E’ possibile affermare che i bambini con disturbo da disregolazione dell’umore dirompente siano più fortemente influenzati dagli eventi negativi rispetto agli altri.

I principali sintomi del disturbo da disregolazione dell’umore sono;

Umore irritabile duraturo e costante
Gravi crisi di rabbia sproporzionate al contesto e all’età
Aggressivitàverbale
Aggressività comportamentale
Persistente irritabilità

Diagnosi di disturbo da disregolazione dell’umore ; I criteri di riferimento per diagnosticare il disturbo di disregolazione dell’umore citati dal DSM5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) sono i seguenti:

A Gravi e ricorrenti esplosioni di rabbia manifestate verbalmente (ad es. urla, grida e pianti) e fisicamente (ad es. aggressioni fisiche a persone o a oggetti) che sono decisamente sproporzionate sia come durata che come intensità rispetto alla situazione o alla provocazione.

B Le esplosioni di rabbia sono incoerenti rispetto all’età dello sviluppo.

C Le esplosioni di rabbia si manifestano, in media, tre o più volte a settimana.

D L’umore tra una crisi e l’altra è persistentemente irritabile o arrabbiato per la gran parte della giornata, quasi ogni giorno, ed è osservabile dall’esterno (ad es. genitori, insegnanti e amici).

E I criteri dalla A alla D devono essere presenti da almeno 12 mesi. E non deve esserci stato un periodo di almeno 3 mesi in cui non siano soddisfatti tutti i criteri, dalla A alla D.

F I criteri A e D sono presenti almeno in due o tre contesti (ad es. a casa, a scuola o con gli amici) e in almeno uno di questi contesti i sintomi sono gravi.

G La diagnosi non dovrebbe essere fatta prima dei 6 anni e dopo i 18 anni di età.

H L’età di insorgenza dei criteri dalla A alla E deve avvenire prima dei 10 anni di età.

I Non deve esserci mai stato un periodo di tempo di più di un giorno in cui sono soddisfatti i criteri (a parte la durata) di episodio maniacale o ipomaniacale.

J I comportamento non si manifestano esclusivamente durante un episodio di depressione maggiore e non sono meglio spiegati da un’altro disturbo mentale (per es. disturbi dello spettro psicotico, disturbo post traumatico, disturbo d’ansia da separazione, disturbo depressivo persistente).

K I sintomi non sono attribuibili a effetti fisiologicidi sostanze o altre terapie mediche o da condizioni neurologiche.

DISTURBO DEPRESSIVO INDOTTO DA SOSTANZE/FARMACI

Un disturbo depressivo può insorgere anche in una persona che non ha mai sofferto di disturbi dell’umore o di altre patologie psichiatriche in seguito all’assunzione o all’interruzione di alcuni farmaci o sostanze psicoattive oppure in concomitanza con specifiche condizioni cliniche, perlopiù di natura neurologica (demenze, malattia di Parkinson ecc.), autoimmunitaria (sclerosi multipla, psoriasi, lupus eritematoso sistemico ecc.), metabolica (diabete ecc.), endocrinologica (alterazioni tiroidee, disturbi dell’ovulazione ecc.) e oncologica, oppure associate a dolore, disabilità fisica e complessiva riduzione della qualità della vita. Tra i farmaci e le sostanze che possono indurre quadri depressivi più o meno importanti vanno ricordati: gli oppioidi, utilizzati sia a scopo antalgico sia nel contesto di comportamenti d’abuso; i sedativi, gli ipnotici e gli ansiolitici; i cortisonici e i farmaci attivi sul sistema immunitario (immunomodulanti e immunosoppressori); gli steroidi e altre terapie ormonali (compressi gli anticoncezionali ormonali); gli antibiotici e gli antivirali sistemici; la cocaina, le anfetamine e altri stimolati del sistema nervoso centrale (in questo caso, la depressioni compare essenzialmente dopo interruzione dell’assunzione); la levodopa, utilizzata nel trattamento della malattia di Parkinson; la fenciclidina e altri allucinogeni; l’alcol. È, inoltre, possibile che sostanze innocue dal punto di vista psichiatrico per la maggior parte delle persone possano indurre un disturbo depressivo più o meno importante in soggetti particolarmente sensibili o predisposti. Per stabilire che il disturbo depressivo riscontrato è correlato all’uso di farmaci o sostanze è necessario evidenziare una chiara relazione tra assunzione/interruzione del farmaco/sostanza e una riduzione del tono dell’umore e dell’interesse clinicamente rilevante, accompagnata dagli altri sintomi caratteristici dell’episodio depressivo. Riconoscere un farmaco/sostanza o una condizione clinica specifica all’origine del disturbo depressivo è fondamentale per impostare un trattamento adeguato. In tutti casi in cui sia possibile, l’esposizione alla sostanza scatenante dovrà essere sospesa e il farmaco sostituito con alternative meglio tollerate oppure se ne dovrà ottimizzare il dosaggio in modo da bilanciare obiettivi clinici ed effetti collaterali. Qualora non vi siano rimedi alternativi efficaci per il controllo della patologia di base e più innocui sul piano psichiatrico, sarà necessario individuare trattamenti farmacologici mirati, in grado di attenuare i sintomi depressivi senza interferire eccessivamente con il quadro clinico generale e con il controllo della patologia specifica.

Una delle cause che è alla base dell’insorgenza del disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci è l’assunzione o l’interruzione dell’assunzione/astinenza di alcuni farmaci o sostanze psicoattive.

Principali sintomi del disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci sono;

Calo del tono dell’umore
Calo delle prestazioni cognitive
Rallentamento dei riflessi
Riduzione delle capacità di concentrazione
Insonnia
Calo dell’ interesse nelle attività che di norma procuravano piacere le patologie neurologiche più diffuse che frequentemente esordiscono o si associano secondariamente a sintomi depressivi sono:

la malattia di Parkinson
il declino cognitivo lieve
la malattia di Alzheimer
le demenze senili in genere

Alla base del legame tra patologia neurologica e disturbo dell’umore c’è la parziale sovrapposizione dei circuiti cerebrali che controllano l’affettività, la memoria, le prestazioni cognitive, le reazioni comportamentali, il sonno, l’appetito e i movimenti muscolari, e il coinvolgimento di alcuni neurotrasmettitori comuni, in particolare serotonina, noradrenalina e dopamina. Questa stretta interdipendenza, che generalmente complica la diagnosi iniziale, si rivela in alcuni casi positiva all’atto del trattamento. Nel caso della malattia di Parkinson, per esempio, è stato osservato che, somministrando un farmaco antidepressivo in aggiunta alla terapia antiparkinson specifica, nei pazienti che presentano un calo del tono dell’umore si ottiene, non soltanto un maggior benessere psicoemotivo, ma anche un miglioramento della funzionalità fisica generale.

In altri casi, la depressione può comparire come effetto dello stress e della riduzione della qualità di vita determinata dalla presenza di una patologia cronica invalidante o che in qualche misura limita il paziente nelle proprie attività quotidiane (come la sclerosi multipla, lo scompenso cardiaco, l’angina, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, l’asma severa ecc.) oppure caratterizzata da una prognosi incerta o sfavorevole (per esempio, una neoplasia). Anche in questi casi, riconoscere i sintomi depressivi e trattarli fin dall’esordio è importante non soltanto per migliorare il tono dell’umore del paziente, ma anche per sostenerne la motivazione e l’aderenza alle terapie necessarie per controllare la malattia organica di base, ottimizzandone l’efficacia.

Dovendo essere somministrata a soggetti complessivamente fragili e che già assumono diversi altri farmaci, la terapia antidepressiva dovrà essere definita con particolare attenzione e cautela.

Diagnosi di disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci ; Per giungere a diagnosticare tale disturbo è necessario stabilire che il disturbo depressivo riscontrato è correlato all’uso di farmaci o sostanze è necessario evidenziare una chiara relazione tra assunzione/interruzione del farmaco/sostanza e una riduzione del tono dell’umore e dell’interesse clinicamente rilevante, accompagnata dagli altri .sintomi depressivi dell’episodio depressivo.